日　付

平成   年   月   日(   )

事業所名

代表者役職名

代表者氏名

担当者役職名

担当者氏名

所在地

〒

　　　　　　　　　　　　   　　　TEL(        )      -

                                   FAX(        )      -

営業内容

取扱品目等

照会の種類

□仕入先　　　　　□販売先　　　　　□企業情報提供

( □ 内にレ印を入れてください。)

照会の内容及び理由

※照会される製品の内容や特徴について詳細にご記入ください。

※事業所名が不明の場合で､製品の商標や商品名等手掛かりとなるものがありましたらご記入ください。